Aide au paiement dʼune complémentaire santé (ACS) : le dispositif est renforcé depuis le 1^er juillet 2015

POURQUOI LʼACS A-T-ELLE ETE REFORMEE ?

Plus de 10 ans après sa mise en œuvre, lʼACS sʼavère un dispositif relativement mal connu ce qui explique en partie que de nombreux bénéficiaires potentiels de lʼACS nʼy ont pas recours. Près de 1,2 million de personnes seulement utilise cette aide sur 3 à 4 millions dʼutilisateurs potentiels. On sait que lʼabsence de complémentaire santé aggrave le risque de renoncement aux soins. Si 23,7 % des personnes couvertes par une complémentaire santé déclarent renoncer à certains soins, ce taux sʼélève à 54,6 % parmi les Français ne bénéficiant pas dʼune telle couverture. La réforme de lʼAide au paiement dʼune complémentaire santé (ACS) qui a pris effet depuis le 1^er juillet 2015 se veut être un levier pour améliorer lʼaccès aux soins des 3 à 4 millions dʼassurés qui ont droit à lʼACS. A cet effet, elle a conduit à :

– réduire le nombre de contrats dʼassurance complémentaire santé réservés à lʼACS et à définir des types de garanties ;

– améliorer le rapport qualité/prix de ces contrats via une mise en concurrence des organismes complémentaires pour les encourager à proposer des offres plus attractives. LʼACS est utilisable sur lʼun des contrats de complémentaire santé spécialement sélectionnés pour leur bon rapport qualité-prix (à lʼissue dʼune procédure de mises en concurrence). La liste des onze contrats et des organismes retenus est accessible sur www.info-acs.fr.

QUELLES SONT LES CONDITIONS POUR BENEFICIER DE LʼACS ?

Elles sont au nombre de trois :

– être en situation régulière ;

– résider en France de façon stable depuis plus de trois mois ;

– percevoir des ressources comprises entre le plafond dʼattribution de la Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %, selon la composition du foyer.

QUEL EST LE MONTANT DE LʼACS ?

Lʼaide est accordée à chaque membre de la famille et le montant accordé varie en fonction de lʼâge du bénéficiaire. En 2015, le montant de lʼACS est de :

– pour les moins de 16 ans : 100 euros par an ;

– de 16 à 49 ans : 200 euros par an ;

– de 50 à 59 ans : 350 euros par an ;

– 60 ans et plus : 550 euros par an.

QUELS SONT LES REMBOURSEMENTS PROPOSES ?

Tous les contrats sélectionnés comprennent au minimum la prise en charge :

– du ticket modérateur à 100 % (exceptés pour les cures thermales et les médicaments remboursés à 15 %) ;

– du forfait journalier de façon illimitée à lʼhôpital et en psychiatrie ;

– des lunettes, prothèses dentaires, orthodontie et audioprothèses selon des taux modulés en fonction du contrat choisi.

A cela sʼajoutent trois niveaux de garanties allant de la couverture la plus simple à une couverture plus complète :

– le contrat A, prend en charge le ticket modérateur pour lʼoptique et 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;

– le contrat B, contrat intermédiaire, prend en charge 100 € pour une paire de lunettes à verres simples, 200 € pour des lunettes à verres complexes et 225 % du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;

– le contrat C, prend en charge 150 € pour des lunettes à verres simples, 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 450 € pour les audioprothèses. Tous les contrats ACS dʼun même niveau de garanties, proposés par les organismes complémentaires, comprennent le même socle commun. Toutefois certains organismes ont ajouté à ce socle des garanties supplémentaires dont le détail figure sur ww.info-acs.fr.

En plus de cette aide financière, les bénéficiaires de lʼACS ont également droit à :

– des soins médicaux sans dépassement dʼhonoraires ;

– des réductions sur les factures dʼénergie (gaz, électricité). En pratique, les Caisses dʼassurance-maladie adressent directement aux fournisseurs dʼénergie les coordonnées des bénéficiaires de lʼACS.

COMMENT FAIRE LE DOSSIER DE DEMANDE ?

Il convient de remplir et dʼenvoyer à son organisme dʼassurance-maladie le formulaire cerfa 12504*04, accessible sur le site www.info-acs.fr. Ce formulaire indique la liste des pièces justificatives à fournir et les informations à renseigner. Au plus tard deux mois après réception du dossier de demande, lʼorganisme dʼassurance-maladie doit informer de sa décision. A défaut, cela signifie que la demande est refusée.

LʼACS est accordée pour un an et son renouvellement nʼest pas automatique. Lʼorganisme de protection complémentaire doit alerter au moins deux mois avant la fin du contrat.