Protection Sociale

Complémentaire santé obligatoire en entreprise : mode d’emploi

, Françoise Lambert

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Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises sont tenues de souscrire un contrat collectif de complémentaire santé pour l’ensemble de leurs salariés. En Alsace-Moselle, la généralisation de la complémentaire santé a été reportée au 1er juillet 2016 afin d’adapter le dispositif aux spécificités du régime local. Tour d’horizon du fonctionnement et des garanties mises en place par la réforme.

Qui finance le dispositif ?

La complémentaire santé en entreprise est financée à 50 % par l’employeur et à 50 % par le salarié. L’employeur dispose en contrepartie d’avantages fiscaux et sociaux.


Existe-t-il un socle minimal de garanties ?

Oui, le panier de soins de base doit prendre en charge :
-  pour les consultations, l’intégralité du ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge après le remboursement par la Sécurité sociale ;
-  à l’hôpital, et ce sans limitation de durée, le forfait hospitalier, qui correspond aux frais de séjour (18 euros par jour à l’hôpital ou à la clinique) ;
-  pour les frais dentaires, la couverture à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
-  pour l’optique, un forfait d’un minimum de 100 euros tous les deux ans pour les verres à correction simple et de 200 euros pour les verres à correction complexe.


Un salarié peut-il refuser de souscrire au contrat de groupe proposé par l’entreprise ?

Oui, sous certaines conditions.
Un salarié embauché avant la mise en place du contrat collectif peut demander par écrit une dispense d’adhésion si la complémentaire santé est instaurée par une décision unilatérale de l’employeur.
Un salarié qui est déjà couvert, y compris en tant qu’ayant droit, par un autre contrat collectif et obligatoire peut aussi se soustraire à l’obligation d’adhésion. Quant au salarié déjà couvert par un contrat individuel, il sera tenu d’adhérer à la garantie de groupe à l’échéance de son contrat.


Qu’en est-il des salariés précaires, en CDD ou qui ont plusieurs employeurs ?

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 prévoit la création d’une aide versée à l’employeur pour la couverture santé des salariés précaires. Selon un projet de décret, elle concernera les salariés dont la durée du travail est inférieure ou égale à trois mois ou dont le temps de travail hebdomadaire est inférieur à quinze heures.


Que se passera-t-il pour le salarié qui quitte l’entreprise ou qui est licencié ?
Hormis le cas d’un licenciement pour faute lourde, il pourra continuer à bénéficier de la couverture santé pendant une durée allant jusqu’à douze mois.


Quel est l’objectif de la réforme ?

Il s’agit de donner accès ou d’améliorer la couverture de quelque 4 millions de salariés non couverts par un contrat santé collectif. Mais les modalités de mise en œuvre du dispositif ont conduit à une concurrence acharnée qui a entraîné un « dumping social », avec des niveaux de couvertures très bas. Une situation qui pourrait aboutir au développement des surcomplémentaires santé, payées elles par les salariés insatisfaits du niveau de couverture de leur complémentaire d’entreprise obligatoire.

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Sur l’auteur

Françoise Lambert

Journaliste FO Hebdo - Santé - Retraite

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