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Affections de longue durée : un remboursement à 100 % en trompe l’œil

, Françoise Lambert

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Une affection de longue durée est en théorie intégralement prise en charge par la Sécu. © HAMILTON / REA

Les personnes atteintes d’une maladie grave, comme un cancer ou un diabète, dont les frais de santé sont en théorie intégralement pris en charge par la Sécu, y sont largement de leur poche.

Ils déboursent en moyenne 752 euros par an pour des dépenses liées à leur santé. En dépit d’un dispositif de remboursement à 100 % par la Sécurité sociale, les personnes reconnues en Affection de longue durée (ALD), soit un Français sur six, ont des frais importants à leur charge. C’est ce que révèle une étude de l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé, composé du Collectif interassociatif sur la Santé (CISS), du magazine 60 millions de consommateurs et du réseau de soins Santéclair.

Explication du phénomène : les patients en ALD, dont l’état de santé est fragilisé, doivent avoir plus recours aux soins que le reste de la population. En outre, comme pour l’ensemble des assurés sociaux, la base de remboursement de la Sécu ne correspond pas toujours à la réalité des dépenses engagées.

Dépassement d’honoraires et frais hospitaliers

Les dépassements d’honoraires, les éventuels frais hospitaliers avec par exemple la chambre individuelle et le forfait journalier à 18 euros par jour, ou encore les prothèses auditives, l’optique ou certains soins dentaires, sont autant d’éléments qui viennent grever le porte-monnaie des patients en ALD. De nombreuses pathologies, parmi lesquelles le diabète, entraînent des problèmes de santé bucco-dentaire importants et des soins peu ou pas remboursés.

Les malades en ALD, dont la dépense moyenne annuelle est de 6 300 euros par personne et par an, sont remboursés par la Sécurité sociale à 88 % de leurs dépenses, contre 63 % pour les autres assurés sociaux (1 800 euros de dépenses par personne et par an). Mais il ne s’agit que d’une moyenne. Pour les 10 % des personnes en ALD ayant les plus grosses dépenses de santé, le reste à charge moyen est de 1 700 euros par an, et peut atteindre plusieurs dizaines de milliers d’euros, souligne l’enquête qui se fonde sur des données de 2013.

Celle-ci laisse surtout entendre que l’importance des restes à charge conduit les personnes en ALD à renoncer à des soins ou à s’orienter vers des soins ou des équipements moins coûteux. Autre enseignement : les malades en ALD ne savent souvent pas avec précision ce qui fait l’objet d’une prise en charge à 100 % ou pas. Une situation qui conduit à des inégalités dans l’accès aux soins.

Si les complémentaires santé remboursent une partie des restes à charge, leur participation peut varier de 36 % à 89 % sur ces montants. Une disparité là encore vecteur d’inégalités entre assurés. Sans parler du fait que certains n’ont tout bonnement pas les moyens de s’offrir une complémentaire de qualité. 

Repères : Qu’est-ce que les ALD ? Les ALD ou affections de longue durée sont des maladies graves et/ou chroniques, pour lesquelles l’Assurance maladie assure en grande partie une prise en charge des soins à 100 %. C’est la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) qui décide l’attribuer l’ALD, sur la base d’une liste de 29 pathologies, dont les cancers et la maladie d’Alzheimer, ou sur la base d’autres maladies qui impliquent une invalidité ou un traitement de plus de six mois. Les frais de santé sans lien direct avec l’ALD ne sont pas pris en charge à 100 %.

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Françoise Lambert

Journaliste FO Hebdo - Santé - Retraite

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